Нарушения зрения после нейрохирургических операций.

 

Нарушения зрения после нейрохирургических операций весьма разнообразны, их характер во многом зависит от зоны и характераи объема произведенного хирургического вмешательства.  Офтальмологическая симптоматика в таких случаях нередко сочетается с нарушениями неврологического и общетерапевтического характера.

 

В случае, если нейрохирургические операции производились по поводу онкологического заболевания, после устранения компресси, производимой опухолью, могут наблюдаться пложительные изменения, такие как расширение поля зрения и улучшения остроты зрения и др, однако велика вероятность возникновения зрительных нарушений, проявления которых  зависят от характера, локализации и объема опухоли, метода проведенного лечения, использованного хирургического доступа и возникших при этом повреждений, а та же от особеностей операционных и послеоперационных осложнений. 

 

Краткая схема локализация поврежнений при выпадении полей зрения...

 

Поражение хиазмы (зрительного перекреста).

 

Причины:

•  Опухоли (аденомы гипофиза, краниофарингиомы, менингиомы, глиомы, хордомы, дисгерминомы, опухоли носоглотки и метастазы).

•  Неопухолевые объемные процессы (аневризмы, кисты кармана Rathke, фиброзная дисплазия, мукоцеле клиновидного синуса и арахноидальные кисты).

•  Прочие заболевания, затрагивающие зону хиазмы, включающие демиелинизацию, воспаление, травму, лучевой некроз и васкулит.

 

Аденома гипофиза – встречается наиболее часто.

 

Нарушение зрения наиболее часто проявляются как дефекты поля зрения, размер и локализация которых  определяются анатомическими взаимоотношениями между гипофизом и зрительным перкрестом.

Зрительные нарушения обычно начинаются очень медленно, пациенты их могут долго не замечать, пока они не становятся значительными.

•  При центральном положении опухоли ниже хиазмы, оба верхневисочных квадранта изменяются первыми, т.к. ее рост идет вверх, отдавливая передний угол хиазмы, и при этом сдавливает перекрещенные нижневисочные волокна.

•  Дефекты поля зрения прогрессируют в нижние височные квадранты. Поскольку рост опухоли часто носит асимметричный характер, степень изменения полей зрения обоих глаз может быть различной.

• Нарушения периферического поля зрения в течении долгого времени могут оставаться незамеченными. Пациенты чаще отмечают нарушения центрального зрения (например, при чтении), чем периферического.

 

Заболевание проявляется обычно в молодом или среднем возрастах.

 

Может присутствовать сильная головная боль из-за раздражения, чувствительной к боли, диафрагмы турецкого седла.

 

Учитывая позднее возникновение зрительных нарушений,  зрительные функции необходимо исследовать у всех пациентов с неспецифическими головными болями или эндокринными нарушениями.

 

Апоплексия гипофиза — редкое состояние, обусловленное внезапным увеличением размера опухоли гипофиза из-за кровоизлияния.

 

Проявляется сильной головной болью, диплопией (двоением), снижением остроты зрения и остро возникшими специфическими дефектами в поле зрения, светобоязнью;

Может присутствовать  офтальмоплегия (паралич глазодвигательных мышц), снижение чувствительности в зоне иннервации первой и второй ветвей тройничного нерва.

 

Краниофарингиома.

 

Медленно растущая опухоль из рудиментарных остатков кармана Rathke вдоль ножки гипофиза.

Возникает у взрослых. Обычно происходит снижение остроты зрения,  появляются специфические дефекты поля зрения,  часто билатерально в нижневисочных квадрантах поля зрения, поскольку  опухоль сдавливает хиазму сверху и сзади, повреждая верхненосовые волокна зрительного нерва. Далее дефекты распространяются на верхневисочные квадранты поля зрения.

 

Менингиома.

Внутричерепные менингиомы чаще встречаются у женщин среднего возраста.

Компрессия волокон зрительного тракта сопровождается появлением дефектов поля зрения различной интенсивности, формы и локализации  которые определяется локализацией и размером опухоли. Визуальные нарушения сопровождающиеся симптомами неврологического характера, так же зависящими от особенностей опухоли.

 

• Менингиомы бугорка турецкого седла появляется ипсилатеральная центральная скотома, вызванная компрессией зрительного нерва, и контралатеральный верхневисочный дефект (соединительная скотома.

• Менингиомы клиновидного гребня при медиальном расположении опухоли рано сдавливают ЗН, а при локализации на латеральной стороне клиновидной кости и в средней черепной ямке — позднее.

• Менингиома обонятельной ямки может вызвать как потерю обоняния, так и компрессию ЗН.

 

Поражение зрительного тракта.

Ретрохиазмальная локализация опухоли приводит к появлению контралатеральных дефектов поля зрения бинокулярного характера. Частично или полностью выпадает полуполе, противоположное стороне ретро-хиазмального поражения. Гемианопсия, относящаяся к одной и той же стороне зрительного пространства обоих глаз, является гомонимной в противоположность гетеронимной (битемпоральной) гемианопсии, наблюдаемой при хиазмальной компрессии, когда выпадают противоположные половины поля зрения каждого глаза.

 

Поражение зрительной лучистости:

Поражение височной части зрительной лучистости.

Дефекты поля зрения представляют собой гомонимную верхнюю квадрантанопсию (так называемый «пирог в небе») с контралатеральной стороны. Может сопровождаться контралатеральной гемианестезией и умеренным гемипарезом.

 

Поражение передне-теменной части лучистости.

Дефекты поля зрения находятся  с контралатеральной стороны и представляют собой гомонимную нижнюю квадрантопсию (так называемый «пирог на полу»).

 

Другие проявления поражения теменной доли: агнозии (нарушение различных видов восприятия), затруднения зрительного восприятия (особенно при правосторонних поражениях), определения правой и левой сторон и акалькулия (проявляющийся в нарушении счета и счетных операций) особенно при левосторонних поражениях.

 

Основная часть лучистости.

Клинически проявляется гомонимной гемиаиопсией.

Поражение стриарной зоны коры.

• Возникающие дефекты поля зрения характеризуются появлением  конгруэнтной гомонимной гемианопсии с сохранением макулярного поля зрения.

• Поражение верхушки затылочной коры приводит к появлению конгруэнтных гомонимных макулярных дефектов.

• Сопровождается сопутствующими проявлениями поражений зрительной коры (корковой слепоты) характеризующимися  форменными зрительными галлюцинациями  (особенно в гемианопическом поле), отрицанием слепоты (синдром Антона-Бабицкого, и  феноменом Riddoch, характеризующимся способностью к восприятию подвижных, и невосприятием статичных объектов.

 

Причинами данного состояния могут быть сосудистые поражения в бассейне задней мозговой артерии, которые ответственны более чем за 90% изолированных гомонимных гемианопсии с отсутствием других неврологических расстройств).  Другие причины, такие как мигрень, травма и первичные или метастатические опухоли, менее вероятны.